TRAVEL CLINIC CONTACT
お問い合わせありがとうございます。
トラベル外来を受診ご希望の方、ご検討中の方は、以下をすべてご記入の上ご送信ください。
こちらから改めてご連絡させていただきます。

 

記入にあたり母子手帳をご用意ください。(接種当日も必ずご持参ください)
渡航先
目的
出発年月日(わかる範囲で)
滞在期間(わかる範囲で)
証明書は必要ですか?
費用負担とお支払いは、次のうちどれですか?

※当院とご契約済の企業様のみ該当します。企業様にご確認ください。

接種履歴書類の持参

母子手帳や、今までの接種履歴のわかる書類のご持参をお願いしております。
(正しいワクチン選択のため、お持ちの関連書類をすべてご持参ください)

お名前
メールアドレス
電話番号
お電話可能な時間帯
お問い合わせ内容・特記事項

例)留学先等から接種推奨・指定のワクチンがあればお書きください。

送付ファイル
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上記の内容でよろしければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。

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