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最後に月経があったのはいつ頃ですか？
頃
不正性器出血がありますか？
妊娠中又は妊娠している可能性がありますか？
現在授乳中ですか？
喫煙しますか？
「はい（喫煙する）」とお答えの方にお尋ねします。1日の本数はどれくらいでしょうか？
本
激しい頭痛や偏頭痛、目がかすむことがありますか？
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは前兆を伴いますか？
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、下のもつれ、などがありますか？
現在医師の治療を受けていますか？
「はい」とお答えの方にお聞きします。病名は何ですか？
以下の病気と言われた事がありますか？
流産・死産を繰り返したことがありますか？
現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか？
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか？
今までに低用量ピル（OCまたはLEP）を服用した経験はありますか？
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか？
今まで薬を使用してアレルギー症状（じんましん等）が現れたことがありますか？
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか？
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？今後4週間以内に手術の予定がありますか？
ご家族に血栓症にかかったことがある方はいますか？
ご家族に乳がんにかかったことのある方は居ますか？
その他、自分の身体のこと、あるいは低用量ピル（OCまたはLEP）について心配な事や何か知りたいことなどがありましたら、ご記入ください。

上記の内容でよろしければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。

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