ルミネ様専用 問診票フォーム
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最後に月経があったのはいつ頃ですか?
不正性器出血がありますか?
妊娠中又は妊娠している可能性がありますか?
現在授乳中ですか?
喫煙しますか?
「はい(喫煙する)」とお答えの方にお尋ねします。1日の本数はどれくらいでしょうか?
激しい頭痛や偏頭痛、目がかすむことがありますか?
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは前兆を伴いますか?
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、下のもつれ、などがありますか?
現在医師の治療を受けていますか?
「はい」とお答えの方にお聞きします。病名は何ですか?
以下の病気と言われた事がありますか?
流産・死産を繰り返したことがありますか?
現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか?
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
今までに低用量ピル(OCまたはLEP)を服用した経験はありますか?
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
今まで薬を使用してアレルギー症状(じんましん等)が現れたことがありますか?
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか?今後4週間以内に手術の予定がありますか?
ご家族に血栓症にかかったことがある方はいますか?
ご家族に乳がんにかかったことのある方は居ますか?
その他、自分の身体のこと、あるいは低用量ピル(OCまたはLEP)について心配な事や何か知りたいことなどがありましたら、ご記入ください。

上記の内容でよろしければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。

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