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妊娠中又は妊娠している可能性がありますか?
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現在授乳中ですか?
はい
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喫煙しますか?
はい
いいえ
「はい(喫煙する)」とお答えの方にお尋ねします。1日の本数はどれくらいでしょうか?
本
激しい頭痛や偏頭痛、目がかすむことがありますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは前兆を伴いますか?
はい
いいえ
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、下のもつれ、などがありますか?
はい
いいえ
現在医師の治療を受けていますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方にお聞きします。病名は何ですか?
以下の病気と言われた事がありますか?
深部静脈血栓
肺塞栓症
SLE
抗リン脂質抗体症候群
血栓性素因
脳血管障害
冠動脈疾患
心臓弁膜症
不整脈
腎機能障害
高血圧
糖尿病
脂質代謝異常(高脂血症)
肝機能障害・肝腫瘍
胆嚢疾患
子宮頸がん
子宮体がん
乳がん
ポルフィリン症
てんかん
テタニー
クローン病
潰瘍性大腸炎
流産・死産を繰り返したことがありますか?
はい
いいえ
現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
今までに低用量ピル(OCまたはLEP)を服用した経験はありますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
今まで薬を使用してアレルギー症状(じんましん等)が現れたことがありますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方にお聞きします。それは何というお薬ですか?
過去2週間以内に大きな手術を受けましたか?今後4週間以内に手術の予定がありますか?
はい
いいえ
ご家族に血栓症にかかったことがある方はいますか?
はい
いいえ
ご家族に乳がんにかかったことのある方は居ますか?
はい
いいえ
その他、自分の身体のこと、あるいは低用量ピル(OCまたはLEP)について心配な事や何か知りたいことなどがありましたら、ご記入ください。
上記の内容でよろしければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。
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